面对一个有关节症状的育龄期女性，该如何甄别疾病，明确诊断？
来源丨医学界风湿免疫频道
专家简介
俞烜华，毕业于福建医科大学，风湿病学硕士，医院风湿科主治医师；福建中医药学会风湿病学分会委员，福建省医学会风湿病学分会中青年委员、类风湿关节炎与脊柱关节炎学组委员。主要研究方向为痛风、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎等。目前参与了多项国家级、省级科研工作，已发表含SCI、国家级论文10余篇。
点评类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病以女性多发，尤其以30～50岁为发病的高峰，据统计我国RA患病率约为0.32％～0.36％左右。RA可出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
RA是临床常见的关节炎之一，其典型临床特点为：慢性、对称性、破坏性多关节炎，伴有关节畸形和功能障碍；以双手、腕、膝、踝和足关节受累常见；同时可有发热、贫血、皮下结节、淋巴结肿大、肺部、肾脏等脏器受累等关节外表现；此外RA患者血清中可检测到多种自身抗体，如类风湿因子、抗CCP抗体。
临床上遇到育龄期女性出现关节症状，此患者是否可诊断RA，需从上述RA特征入手，临床医师需熟练灵活应用RA年和年的分类诊断标准，重点与系统性红斑狼疮、痛风、骨关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎等鉴别，本文系统阐述了RA与其他关节炎的鉴别要点，有裨益于临床医师做出RA的正确诊断，使RA患者能得到早期、规范的治疗。
临床上你是不是会遇到这样的场景：一名年轻女性走进诊室问：“医生，我双手关节疼得厉害，快帮我看看是不是得了类风湿关节炎？”
以关节炎为表现的疾病很多，比如RA、痛风关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮等。当面对一个有关节症状的育龄期女性，该如何甄别疾病，明确诊断？
两张图读懂RA诊断标准RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病，女性多发，30-50为发病高峰。主要表现为对称性、持续性关节肿胀及疼痛，多累及小关节，掌指关节、近端指间关节、肘、腕和足趾关节多见。中晚期可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”畸形。有时可出现皮下结节，并伴有心、肺、神经系统受累。
实验室检查方面，可有轻度贫血，血沉、C-反应蛋白和血清IgA,IgG,IgM增高，RF,抗CCP抗体，抗ACF抗体阳性。影像学检查，X线表现为关节周围软组织肿胀及骨质疏松，后期可出现关节面破坏，关节间隙狭窄，关节融合。MRI可显示关节炎初期滑膜增厚、关节面侵蚀。
目前国内常用诊断标准为年美国风湿病学会（ACR）的诊断标准：
表1年ACR的RA诊断标准
注：以上7条满足4条及4条以上并排除其它关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周。
年ACR更新了RA的分类标准，当积分≥6分，可诊断RA（表2），该标准的灵敏度提高了21%，但特异性降低了16%。
表2年ACR的RA诊断标准
育龄期女性这6种病的鉴别要点要牢记1.痛风关节炎（goutarthritis）：95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，女性患者大多出现在绝经后，故育龄期女性较少考虑。痛风以反复急性发作的关节炎为主，疼痛剧烈，多数在2周内可自行缓解。好发部位为第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕。最突出的特征当数血尿酸的增高，这是与类风关鉴别的关键之一。
2.银屑病关节炎（psoriaticarthritis,PsA）：银屑病可有单关节或少关节的炎症，它的重要特点是伴有典型的皮肤病变：好发于头皮及的丘疹或斑块，表面有丰富的白色鳞屑，去除鳞屑后可见点状出血（Auspitz征）；典型指甲可以看到顶针样凹陷；RF通常为阴性。
3.系统性红斑狼疮（sysmeticlupuserythematosus,SLE）：部分狼疮患者在病程早期可出现双手关节炎，但关节炎程度较轻，且不出现关节畸形。常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮损、血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现。关节炎只是SLE表现之一，根据多系统改变和血清抗体的异常可以比较方便地鉴别SLE。
4.骨关节炎（osteoarthritis）：多见于中老年人，起病缓慢。主要以腕、膝、髋及脊柱等大关节受累。关节疼痛常在休息后缓解。晨僵时间多少于半小时。不伴有皮下结节、血管炎等关节外的表现。RF多为阴性。育龄期女性少见，辅助检查无明显异常，长期从事体力劳动及手工劳动的女性应考虑此诊断。
5.强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）：青年男性多发，临床上也有少数女性患者。以骶髂关节或脊柱受累为主，常伴有肌腱、韧带的附着点的疼痛。关节外常有虹膜睫状体炎的炎症。实验室检查RF阴性，HL-B27多为阳性，影像学检查可见骶髂关节的侵袭、破坏、融合。
6.反应性关节炎（reactivearthritis,ReA）：本病起病急，发病前常有胃肠道及泌尿道感染史，需重视病史的询问。关节炎以膝、踝等下肢大关节为主，非对称性分布，典型表现为腊肠样趾（指）。可伴有眼炎，尿道炎及发热，常B-27阳性，RF阴性。
总结
当育龄期女性出现关节症状怀疑RA，临床诊断需结合病史、体征、完善相关辅助检查，并与系统性红斑狼疮关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、骨关节炎相鉴别，从而选择合适的治疗方案，在达到疾病缓解同时，保证其生育要求。
参考文献：
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9.中华医学会风湿病学分会。反应性关节炎诊断及治疗指南。中华风湿病学杂志;14（10）：-04.doi:10./cma.j.issn.-..10.
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